Zapraszam do skorzystania z pomocy psychologicznej w ramach e-porady.

Z uwagi na ograniczenia tego typu kontaktu proponuję wypełnienie w części pierwszej załączonego ponizej kwestionariusza - ankiety. Szersza wiedza na temat zdrowia, życia prywatnego, życia zawodowego, ważnych wydarzeń z przeszłości umożliwi mi bardziej profesjonalną odpowiedź na zgłoszone pytanie. Wypełnienie kwestionariusza nie jest obowiązkowe aczkolwiek dla dobra pytającego jest wskazane. Podobne zagadnienia omawiam zazwyczaj z pacjentem w początkowym etapie porady/diagnozy/terapii.

Koszt porady wynosi 40 zł, pakiet trzech porad kosztuje 90 zł.

Porada jest realizowana w ciągu trzech dni roboczych od zaksięgowania wpłaty na konto.
Numer konta na który należy dokonać wpłaty:
PKO BP 81 1020 1664 0000 3302 0232 7336
W tytule przelewu proszę podać swój adres e-mail.

W ramach wykonywania e-porad obowiązuje mnie dyskrecja i przestrzeganie Ustawy o ochronie danych osobowych.



ANKIETA



IMIĘ
E-MAIL
WIEK
DOLEGLIWOŚCI FIZYCZNE
(np.bóle głowy, brzucha, kołatanie serca, zaparcia)
ZABURZENIA SNU
(np.trudności z zasypianiem wybudzanie się, koszmary)
NASTRÓJ
(smutek, płaczliwość, lęk, zdenerwowanie, pobudzenie)
STAN CYWILNY
RELACJE Z RODZICAMI
(proszę opisać rodziców i kontakty z nimi)
RODZEŃSTWO
(wiek i płeć, relacje z rodzeństwem)
PARTNER
(charakterystyka, stosunek emocjonalny do partnera)
DZIECI
(ich wiek, płeć, stosunek emocjonalny do dzieci)
ZAWÓD
SYTUACJA ZAWODOWA
(trudności, konflikty, współpraca z kolegami, satysfakcja)
SYTUACJA FINANSOWA
POWAŻNE CHOROBY
WYPADKI, URAZY
ALKOHOL, NARKOTYKI
DZIEDZICZNOŚĆ CHORÓB
(czy w rodzinie występują choroby psychiczne,
neurologiczne, alkoholizm)
OSTATNIE WAŻNE WYDARZENIA
URAZY, TRAUMY Z PRZESZŁOŚCI



PROSZĘ OPISAĆ PROBLEM, Z KTÓRYM PAN/PANI SIĘ ZGŁASZA: